Stage Basket Juillet

Formulaire d'inscription

Nom du stage*

Dates du stage* :

Pièce-jointe (Décharge de responsabilité remplie) :

Coordonnées de la personne inscrite

Nom* :

Prénom* :

Date de Naissance* :

Numéro de téléphone* :

Adresse* :

E-mail - Attention, c'est sur cet email que nous prendrons contact avec vous. :

Coordonnées de la personne responsable

En cas d'inscription d'un enfant mineur

Nom et Prénom :

Numéro de téléphone :

Vous avez un message, une question ?